MEHMET BALiOGLU

Sağlık, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Döner Sermaye İşletmesinin Gelirlerinin Giderlerini Karşılayamaması ve Mali Yapısının Sürdürülebilir Olmaması

Rapor Özet

Ana Konu ve Temel Bulgular

  • Üniversite Sağlık, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Döner Sermaye İşletmesi’nin gelir-gider dengesi ve borç yapılanması olumsuz yönde değişmektedir.
  • Hastanenin ilaç ve tıbbi malzeme ödemelerinde gecikmeler yaşanmakta ve borç stoku artmaktadır.
  • Hastane Döner Sermaye İşletmesi 2016, 2017, 2018 ve 2019 yıllarında zarar etmiştir.
  • Genel sağlık sigortası prim borcu olanlara sunulan sağlık hizmetlerinin fatura edilememesi, hastanenin mali yapısını olumsuz etkilemektedir.

Yasal ve Düzenleyici Çerçeve

  • Mersin Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Yönetmeliği Madde 5 (1)
  • 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu Madde 58 (i)
  • 17 Nisan 2020 tarih ve 7244 sayılı “Yeni Korona Virüs (COVID-19) Salgınının Ekonomik ve Sosyal Hayata Etkilerinin Azaltılması Hakkında Kanun ile Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun” Madde 4
  • 4/11/1981 tarihli ve 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu Ek Madde 45
  • 4736 sayılı Kamu Kurum ve Kuruluşlarının Ürettikleri Mal ve Hizmet Tarifeleri İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun Madde 1
  • 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu Madde 60 (a) (2), Madde 67
  • 28.01.2002 tarihli ve 2002/3654 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı
  • 28.03.2019 tarih ve 859 sayılı Cumhurbaşkanı Kararı
  • Sağlık Temel Kanunu Ek Madde 9

Önerilen Ana Eylem Noktaları

  • Yetkili merciler, hastanenin mali yapısının iyileştirilmesi için gerekli girişimlerde bulunmalıdır.
  • Hastanenin zararının azaltılması veya tamamen ortadan kaldırılması için gelir-gider dengesi gözetilmelidir.
  • Genel sağlık sigortası prim borcu olanlara sunulan sağlık hizmetlerinin faturalandırılması konusunda çözüm bulunmalıdır.

Rapor Metni

Üniversite Sağlık, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Döner Sermaye İşletmesinin mali tablolarının incelenmesi sonucunda gelir-gider dengesinin ve borç yapılanmasının olumsuz yönde değişmekte olduğu tespit edilmiştir.

  1. Üniversite Hastanesinin Mali Yapısına İlişkin Bilgiler

    Üniversite Eğitim ve Araştırma Hastanesinin 2016, 2017, 2018 ve 2019 yıllarına ait Mizan Cetvelleri, Bilançoları ile Gelir Tablolarının analitik olarak son dört yılının incelenmesi sonucunda;

    Hastane Döner Sermaye İşletmesinin 320 Satıcılar Hesabındaki tutarların, 2016, 2017, 2018 ve 2019 yıllarında sırasıyla; 2016 Yılı 143.915.563,51 TL, 2017 Yılı 160.569.822,69 TL,

    2018 Yılı 126.456.560,93 TL, 2019 Yılı 165.525.000,01 TL (T.C. Hazine ve Maliye Bakanlığı vasıtasıyla yapılandırılan 81.897.674,96 TL ile birlikte 31.12.2019 tarihi itibariyle borç toplamı 247.422.674,97 TL.) olduğu; bu borçları ödeyecek olan varlıkların (Kasa, Banka ve Alacak Hesapları) Toplamı ise yıllar itibariyle 2016 Yılı 31.093.771,96 TL, 2017 Yılı 11.028.888,67

    TL, 2018 Yılı 10.895.009,92 TL, 2019 Yılı 5.101.348,14 TL olduğu ve Satıcılar Hesabı haricinde de bazı kısa ve uzun vadeli yabancı kaynakların (borçların) bulunduğu, tespit edilmiştir.

    Yapılan incelemede; Hastane Döner Sermaye İşletmesinin, satın aldığı ilaç ve tıbbi malzemelerin ödemesini, 2007 yılında zamanında yapabiliyor iken, 2019 yılına gelindiğinde bu durumun ortadan kalktığı; borç stokunun sürekli bir şekilde artmasının sonucu olarak ödeme vadelerinin, ortalama 73 aya kadar uzadığı, anlaşılmıştır.

    Yine Hastane Döner Sermaye İşletmesinin 2016, 2017, 2018 ve 2019 yılı zararlarının,

    sırasıyla 2016 yılında 43.597.511,31 TL, 2017 yılında 39.277.404,53 TL, 2018 yılında 36.590.648,24 TL ve 2019 yılında 86.854.131,98 TL olduğu, tespit edilmiştir.

    En önemli kazancı Sosyal Güvenlik Kurumu ödemeleri olan ve başka önemli bir gelir kaynağı olmayan Hastane Döner Sermaye İşletmesinin, kısa vadede gelirlerini, dolayısıyla varlıklarını büyük oranlarla arttırma imkânı bulunmamaktadır. Artan ödeme vadesi nedeniyle mal ve malzeme fiyatlarına eklenecek vade farkı ve uzun ödeme vadeleri nedeniyle daha az sayıda firmanın ihalelere katılması sonucu oluşacak eksik rekabet; mal ve malzeme fiyatlarını, daha da arttıracak ve borçların ve zararların, her geçen gün daha büyük oranlarla artmasını, kaçınılmaz kılacaktır.

    Diğer taraftan bu sorun, sağlık hizmeti sunulabilmesi için gerekli alımların, yerinde ve zamanında yapılamamasına yol açabilecek ve Mersin Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Yönetmeliği’nin, “Merkezin amacı” başlıklı 5’inci maddesinin; “(1) Merkezin amacı; (…),…..her düzeyde tıp ve sağlık personeli yetiştirmek amacıyla Tıp Fakültesi başta olmak üzere, Üniversite bünyesindeki diğer fakülte, enstitü, yüksekokul, araştırma ve eğitim merkezleri ile yurt içinde ve dışındaki diğer kurumlarla işbirliği yaparak sağlık hizmetlerinin kaliteli ve verimli düzeyde yürütülmesini sağlamaktır.” hükümleri gereği sağlık hizmetlerinin kaliteli ve verimli düzeyde yürütülmesine de engel teşkil edecektir.

    Ayrıca bu durum, 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 58’inci maddesinin (i) bendinin, “Döner sermaye işletmesi faaliyetlerinin gerçekleştirilmesinde, kaynakların ekonomik, verimli ve tasarruflu kullanılması esastır. Yapılacak olan ödemelerde gelir-gider dengesinin gözetilmesi zorunludur.” hükümlerine de aykırılık teşkil etmektedir.

    Dolayısıyla Üniversite Hastanesi Döner Sermaye İşletmesinin, kârlılığının temini veya zararının önlenmesi için gelir-gider dengesinin gözetilmesi gerekmektedir. Bu durum, İşletme biriminin devamlılığı açısından son derece önemlidir.

    Ülkemizde ve tüm dünyada yaşanan pandemi süreci Sağlık Sistemi’nin tüm unsurları ve bileşenleriyle güçlü tutulmasının ne denli önemli olduğunu gözler önüne sermiştir. Kamu İdaresinin cevabında yer alan Hastane Döner Sermaye İşletmesinin mali yapısının bozulması ile ilgili hususların tamamı, yerinde ve geçerli gerekçelerdir. Hastane Döner Sermaye İşletmesinin mevcut mali yapısı, nitelikli ve kaliteli sağlık hizmeti sunmasını giderek daha da zorlaştırmaktadır.

    Bu konuyla ilgili olarak 17 Nisan 2020 tarih ve 7244 sayılı “Yeni Korona Virüs (COVID-19) Salgınının Ekonomik ve Sosyal Hayata Etkilerinin Azaltılması Hakkında Kanun ile Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun”un 4’üncü maddesi ile eklenen

    4/11/1981 tarihli ve 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunun Ek 45’inci maddesinde:

    “Devlete ait üniversitelerin tıp fakülteleri ve diş hekimliği fakülteleri ile bunlara bağlı sağlık uygulama ve araştırma merkezi birimleri ile rektörlüklerine bağlı sağlık hizmeti sunan enstitülerin döner sermaye işletmesi birimlerinden, borç karşılama yüzdeleri Hazine ve Maliye Bakanlığınca tespit edilecek oranın altında kalanlara Hazine ve Maliye Bakanlığı bütçesinden kaynak aktarılabilir.”

    denilmektedir.

    Bu itibarla; mevcut zararın azaltılması ya da tamamen ortadan kaldırılması ve Hastane Döner Sermaye İşletmesinin sağlıklı bir mali yapıya kavuşturulması için yukarıda belirtilen kanun hükümlerine göre yetkili merciler tarafından gerekli girişimlerde bulunulmasının uygun olacağı değerlendirilmektedir.

  2. Prim Borcu Olanlara Sunulan Sağlık Hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu’na Fatura Edilememesi

Üniversite Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Hastanesinde ayaktan veya yatarak tedavi gören ve genel sağlık sigortası prim borcu olduğu için sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlanma koşulu taşımayan Türk vatandaşları ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişilerin tedavi masraflarının, getirilen muafiyetler nedeniyle Sosyal Güvenlik Kurumuna (SGK) fatura edilememesinin; en önemli gelir kaynağı SGK’dan tahsil edilen tedavi ücretleri olan ve bu gelirler ile giderlerini karşılayan Üniversite Hastanesi Döner Sermaye İşletmesinin mali yapısının sürdürülebilirliğine olumsuz etki yaptığı tespit edilmiştir.

4736 sayılı Kamu Kurum ve Kuruluşlarının Ürettikleri Mal ve Hizmet Tarifeleri İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunun 1’inci maddesinin 1’inci fıkrasında; “Kamu kurum ve kuruluşlarınca üretilen mal ve hizmet bedellerinde işletmecilik gereği yapılması gereken ticarî indirimler hariç herhangi bir kişi veya kuruma ücretsiz veya indirimli tarife uygulanmaz” denildikten sonra aynı maddenin altıncı fıkrasında “Cumhurbaşkanı 1’inci fıkra hükmünden muaf tutulacak kişi veya kurumlan tespit etmeye yetkilidir” hükmüne yer verilmiştir.

Yukarıda yer verilen Kanun maddesi uyarınca döner sermayeli işletmeler bünyesinde faaliyet gösteren üniversite sağlık, araştırma ve uygulama hastaneleri tarafından verilen sağlık hizmetleri ücret karşılığı yerine getirilmekte olup bu hizmetlerden sosyal güvencesi

olmayanların ve aile fertlerinin ücretsiz yararlanabilmeleri, genel sağlık sigortası primi ödemeleri koşuluna bağlanmıştır. Bununla birlikte 2015 yılından 2018 yılına kadar Bakanlar Kurulunca yapılan düzenlemeler ve en son 28.03.2019 tarih ve 859 sayılı Cumhurbaşkanı Kararı ile 31.12.2019 tarihine kadar, genel sağlık sigortası primi borcu olup sağlık hizmetlerinden yararlanamayan vatandaşlar ile aile fertleri, 4736 sayılı Kanun’un 1 ’inci maddesinin 1’inci fıkrası hükmünden muaf tutulmuşlardır.

4736 sayılı Kanunun 1’inci maddesinin birinci fıkrası hükmünden muaf tutulacakların tespitine dair 28.01.2002 tarihli ve 2002/3654 sayılı Bakanlar Kurulu Kararına 859 sayılı Cumhurbaşkanı Kararı ile eklenen Geçici 73’üncü Maddede;

GEÇİCİ MADDE 73- 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin (2) numaralı alt bendi ile (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olup, 67 nci madde hükümleri çerçevesinde sağlık hizmeti alamayan Türk vatandaşları ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler, Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarına ait sağlık tesisleri ile devlet üniversitelerinin sağlık uygulama ve araştırma merkezlerinde (üniversite hastaneleri) sunulan sağlık hizmetlerinden 5510 sayılı Kanundaki usul ve esaslar çerçevesinde yararlanmada, 31/12/2019 tarihine kadar, 8/1/2002 tarihli ve 4736 sayılı Kanunun 1 inci maddesinin birinci fıkrası hükmünden muaftır.

Bu maddenin uygulanmasıyla ilgili olarak ortaya çıkabilecek tereddütleri gidermeye, döner sermaye ödemeleri ve uygulamaya ilişkin diğer usul ve esasları belirlemeye Sağlık Bakanlığı yetkilidir.” denilmektedir.

Bu Karar’a dayanarak Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Üniversitelere gönderdiği 11.04.2019 tarih ve 23642684/010 sayılı yazı ile bu kapsamda sunulan sağlık hizmetleri için 2019 yılında da herhangi bir kuruma fatura düzenlenmeyeceğini ifade etmiştir. 2015 yılından bu yana devam eden söz konusu uygulama, Sağlık Temel Kanununun Ek 9’uncu maddesinde hüküm altına alınan, Sağlık Bakanlığı ile Üniversite Eğitim ve Araştırma Hastanelerinin birlikte yönetimi (Afiliasyon) dışında kalan Üniversite Hastanelerine artan oranda ek mali yük getirmektedir.

Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler bütçe açığı oluşması durumunda ek bütçe alabilirken, üniversite hastaneleri böyle bir bütçeden faydalanamamaktadır.

Mersin Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesinin 2015- 2019 yılları içinde, genel

sağlık sigortası prim borcu bulunan ve muafiyetten yararlanan toplamda 17554 kişiye 1.971.413,43 TL tutarında tedavi hizmeti verdiği tespit edilmiştir.

Gelirlerinin neredeyse tamamı SGK’dan tahsil edilen ücretlerden oluşan ve bu gelirlerle; ilaç, tıbbi malzeme ve cihaz alımlarına dayalı giderlerini karşılayan Hastane Döner Sermaye İşletmesinin, sözü edilen muafiyetler kapsamında 1.971.413,43 TL tutarında sağlık hizmeti sunduğu ancak söz konusu hizmet bedellerinin faturalandırılamaması nedeniyle mali yapısının olumsuz etkilendiği görülmüştür.