MEHMET BALiOGLU

Araştırma ve Uygulama Hastanesinin Mali Yapısının Sürdürülebilir Olmaması

Rapor Özet

Ana Konu ve Temel Bulgular

  • Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Uygulama Hastanesi Döner Sermaye İşletmesi’nin mali yapısı incelenmiş ve genel olarak gelirlerinin giderlerini karşılayamadığı, kurumun son yıllarda sürekli zarar ettiği ve bu mali durumun sürdürülebilir olmadığı tespit edilmiştir.
  • İşletmenin vadesi bir yılın altında olan toplam borçları, tüm varlıklarının yaklaşık 2,5 katıdır.
  • İşletme nakit yetersizliği sebebiyle geçmiş dönem borçlarını ödemekte zorlanmakta ve bu durum mal tedarikçilerinin fiyatlarını artırmalarına sebep olmaktadır.
  • Yapılan incelemede, İşletmenin sürekli zarar etmesinde bir takım yapısal sorunların rol oynadığı tespit edilmiştir.

Yasal ve Düzenleyici Çerçeve

  • 2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 58’inci maddesinin (a) bendi
  • 2547 sayılı kanunun 58’inci maddesinin (i) bendi
  • 3065 sayılı Katma Değer Vergisi Kanunun 17’inci maddesi

Önerilen Ana Eylem Noktaları

  • Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ekinde yer alan birim fiyatlarının güncellenmesi
  • İşletmenin mal ve hizmet alımları için ödediği Katma Değer Vergisi’nin indirim konusu yapılabilmesi için bir mekanizma geliştirilmesi
  • Personel giderlerinin oransal olarak azaltılması için çalışmalar yapılması
  • Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) kesintilerinin azaltılması için gerekli girişimlerde bulunulması
  • SGK ile yapılan Global Bütçe anlaşması kapsamında ödemelerin düzenli olarak takip edilmesi

Rapor Metni

Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Uygulama Hastanesi Döner Sermaye İşletmesinin mali yapısı incelendiğinde; genel olarak gelirlerinin giderlerini karşılayamadığı, kurumun son yıllarda sürekli zarar ettiği ve bu mali durumun sürdürülebilir olmadığı tespit edilmiştir.

2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 58’inci maddesinin (a) bendine göre Yükseköğretim kurumlarında üniversite yönetim kurulunun önerisi ve Yükseköğretim Kurulunun onayı ile döner sermaye işletmesi kurulabilir. Kurulacak döner sermaye işletmesinin başlangıç sermayesine, ilgili yükseköğretim kurumu bütçesinde bu amaç için ödenek öngörülmek şartıyla katkı sağlanabilir. Döner sermaye işletmesinin gelirleri, işletme adına yapılan mal ve hizmet satışları ile diğer gelirlerden oluşur. 2547 sayılı kanunun 58’inci maddesinin (i) bendine göre ise döner sermaye işletmesi faaliyetlerinin gerçekleştirilmesinde, kaynakların ekonomik, verimli ve tasarruflu kullanılması esastır ve yapılacak olan ödemelerde gelir-gider dengesinin gözetilmesi zorunludur.

Yapılan incelemede Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi Döner Sermaye İşletmesinin yıllar itibari ile zarar ettiği, 2019 yılsonu itibariyle kişi ve firmalara olan borçlar, personele ve kamu kurumlarına olan borçlardan oluşan kısa vadeli toplam yükümlülükleri 128.020.540,22 TL olmasına karşılık işletmenin tüm varlıklarını oluşturan toplam aktifleri 48.236.022,53 TL olduğu görülmüştür. İşletmenin vadesi bir yılın

altında olan toplam borçları, İşletmenin kasa, banka, alacaklar, stoklar, duran varlıklar vb. oluşan toplam varlıklarının yaklaşık 2,5 katıdır.

İşletmenin mal ve hizmet tedarik ettiği kişi ve firmalara olan borçların vadesi ortalama 2 ile 3 yıl arasında değişmektedir. İşletme nakit yetersizliği dolayısıyla 2016 yılından kalan borçlarını halen ödemekte olup, aldığı malların bedeli makul sürede ödenmediğinden mal tedarikçileri bu ödeme süresini göz önünde bulundurarak piyasa fiyatlarının üstünde teklifler vermektedirler. İşletmenin faaliyetleri artıkça daha çok mal ve hizmete ihtiyaç duymakta yukarıda anlatılan nedenle mal ve hizmetlerin birim maliyetleri yüksek olduğundan İşletme giderlerinin daha da artmasına neden olmaktadır.

Aşağıdaki tabloda Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Uygulama Hastanesi İşletmesi’nin son dört yıla ilişkin toplam geliri, gideri ve zararı gösterilmektedir.

Yıllar

Toplam Gelir

Toplam Gider

Kar / Zarar

2016

87.235.978,94

104.623.993,88

-7.451.910,24

2017

105.233.159,56

125.833.315,67

1.652.514,30

2018

127.369.623,98

152.587.571,45

-35.384.454,96

2019

173.818.507,65

191.778.874,09

-18.158.412,82

Yapılan incelemede, İşletmenin sürekli zarar etmesinde bir takım yapısal sorunların rol oynadığı tespit edilmiştir.

  1. Hastane İşletme Maliyetinde Yıllar İtibariyle Artış Olmasına Karşılık Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) Ekinde Yer Alan Birim Fiyatların Değişmemesi

    Kamu Kurum ve kuruluşlara ait hastanelerin ürettiği sağlık hizmetinin ana alıcısı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) olup, SGK söz konusu sağlık hizmetlerini SUT ekinde yer alan fiyatları esas alınarak fiyatlamakta ve ödemelerini bu fiyatları esas alarak gerçekleştirmektedir. Sağlık hizmeti kapsamında yapılan tedavi, tetkik, tahlil, cerrahi müdahale vb. birim maliyetleri yıllar itibariyle sürekli artış gösterirken SUT fiyatlarında 2008 yılından bu yana esaslı bir güncelleme yapılmamıştır.

    Üniversitelerin üçüncü basamak sağlık merkezleri olması, buraya gelen hastaların

    genellikle ağır ve/veya kapsamlı araştırma yapılması gereken türden olması nedeniyle SUT fiyatlarının artmamasından diğer kamu hastanelerine göre daha fazla etkilenmesine neden olmaktadır. Ayrıca, ülkemizin ilaç, tıbbı cihaz ve sarf malzemelerinde dışa bağımlı olması dolayısıyla enflasyon ve döviz kurundaki artışlar hasta bakım maliyetlerini de aynı oranda artırmaktadır.

    SUT fiyatlarında artış yapılmaması hem Tıp Fakültesi Araştırma Uygulama Hastanesi Döner Sermayesinin hem de ülke genelindeki tüm sağlık kuruluşlarının artan maliyetleri karşısında zarar etmesine yol açan önemli faktörlerden birisi olduğu tespit edilmiştir.

  2. İşletmenin Tüm Mal ve Hizmet Alımları İçin Katma Değer Vergisi Ödemesine Karşılık SUT Fiyatları Üzerinden Katma Değer Vergisi Hesaplanmaması

    Hastane İşletmesi’nin ürettiği sağlık hizmetleri için Sağlık Uygulama Tebliği’nde belirlenen bedeller için Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilen bedeller üzerinden 3065 sayılı Katma Değer Vergisi Kanunun 17’inci maddesi gereği katma değer vergisi hesaplanmamaktadır. Ancak mal ve hizmet alımları için çeşitli oranlarda katma değer vergisi ödemesi yapılmaktadır. Yapılan incelemelerde mal ve hizmet alımları için hizmet sunucularına ve mal tedarikçilerine ödenen tutarlara ait katma değer vergisi tutarlarının indirim konusu yapılmadığı, doğrudan mal veya hizmetin maliyetine eklenmek suretiyle muhasebeleştirildiği görülmüştür. Üretilen sağlık hizmetleri bedelleri üzerinden katma değer vergisi hesaplanmaması dolayısıyla aldığı mal ve hizmetler için ödediği katma değer vergisini indirim konusu yapamaması İşletmenin aldığı mal ve hizmetlerin maliyetlerini alınan mal veya hizmetin türüne göre %1, %8 veya %18 oranında yükselmesine neden olmaktadır. Bu bağlamda yüklenilen katma değer vergisinden indirim konusu yapılamayanların iadesine yönelik bir mekanizmanın geliştirilmesi gerekmektedir.

  3. Personel Giderlerinin Yüksek Olması

    Hastane İşletmesi personel ödeme kalemleri, akademik ve idari personele yapılan sabit, performans, nöbet ve özel muayene ücretleri ödemeleri, sözleşmeli olarak istihdam edilen sağlık personelinin ücreti ödemeleri ve hastanenin temizlik, güvenlik, bilgi işlem vb. işler için yapılan taşeron işçi hizmet alımları ödemelerinden oluşmaktadır. Söz konusu işçilerin kadroya geçmesiyle bu kapsamdaki ücret ödemeleri 4-D sürekli işçi ödemelerinin içerisinde yer almaktadır. Bu ödemeler hastanenin toplam gideri için önemli bir yekûn tutmaktadır

    Yıl

    Sabit, Performans, Nöbet, Özel Muayene,

    Sözleşmeli Personel Ödemeleri

    4-DSürekli

    İşçi Ödemeler

    Toplam Personel Ödemesi

    Toplam Gelir

    Personel Gideri Toplam Gelir

    Oranı

    2017

    30.350.631,64

    25.741.192,49

    56.091.824,13

    105.233.159,56

    53%

    2018

    35.157.576,72

    30.188.466,72

    65.346.043,44

    127.369.623,98

    51%

    2019

    44.511.069,08

    28.568.739,73

    73.079.808,81

    173.818.507,65

    42%

    Yukarıdaki tabloda görüldüğü üzere toplam personel giderleri Kurumun toplam gelirlerinin yaklaşık yüzde yüzde atmışı civarında bir yer tutmaktadır. Özellikle 2018 yılında asgari ücretteki yüksek artış personel giderlerinin sıçramasına neden olmuştur.

    2017

    2018

    2019

    Ek Ödeme

    25.473.383,77

    28.671.911,02

    35.077.432,87

    Hazine BAP

    5.805.020,29

    7.107.621,00

    9.658.370,65

    Personel

    5.129.747,13

    19.899.013,23

    29.821.244,90

    SGK

    291.801,04

    5.774.025,28

    8.181.131,04

    Toplam

    36.699.952,23

    61.452.570,53

    82.738.179,46

    Yukarıdaki tabloya bakılıldığında Hastane her yıl yüksek tutarlarda zarar etmesine rağmen personele ödenen katkı paylarında artış olmaktadır. Aslında personele ödenen katkı paylarının çıkış amacı İşletmenin karının o işte görevli peronele dağıtılmasıdır ancak çeşitli sebeplerden dolayı İşletme zarar etmesine rağmen her yıl katkı payı artarak devam etmekte ve bu katkı paylarının düşürülmesine ilişkin olarak mevzuatın vermiş olduğu yetki Yürütme Kurulu tarafından kullanılmamaktadır. Personel giderlerinin Kurumun toplam gelirinin yarısından fazla olması Kurumun yönetim esnekliğini ve mali sürdürülebilirliğini zorlaştırmaktadır. Bu nedenle bu giderlerin oransal olarak azaltılmasına yönelik çalışmaların yapılması gerekmektedir.

  4. Kurumun Gelirlerinin Sosyal Güvenlik Kurumuna Aşırı Bağımlı Oluşu ve Sosyal Güvenlik Kurumuna Fatura Edilen Hizmetlerden Yapılan Kesintiler

Araştırma Uygulama Hastanesi İşletmesi gelirleri özel muayene gelirleri dışında yaklaşık olarak tamamı SGK’dan elde edilmektedir. Sağlık sektöründe ve özellikle kamu kurumlarında sağlık hizmetlerinin ana hizmet alıcısının SGK olması ve SGK’nın bu hizmet

alımındaki belirleyici konumu kurumların SGK kesintilerine olan hassasiyetlerini artırmıştır. Aşağıda yer alan tabloda Hastane İşletmesinin 2015-2018 yılları arasındaki SGK’ya yapmış oldukları faturalardan yapılan kesintilerin miktarı yer almaktadır. Buna göre 2016-2019 yılları arasında SGK, Hastane İşletmesinin yapmış faturalandırmalarından toplam 39.388.153,97 TL’yi yapılan işlemin mükerrer olması veya uygun bulmaması nedeniyle kesmiş olduğu görülmektedir.

Yıl

SGK Kesilen Fatura Toplam

Tutar

SGK Yapılan

Ödeme

Fark Tutarı

2016

58.909.509,60

57.753.869,05

1.155.640,55

2017

84.354.736,18

65.658.670,13

18.696.066,05

2018

107.387.595,98

94.455.009,03

12.932.586,95

2019

125.757.362,55

119.153.502,13

6.603.860,42

Toplam

376.409.204,31

337.021.050,34

39.388.153,97

SGK kesintilerinin sebeplerine bakıldığında sağlık giderleri çok yüksek boyutlara çıkması nedeniyle sağlık hizmetlerini paket program şeklinde almaya başlamasının etkili olduğu görülmektedir. SGK fatura incelemeleri sırasında aynı sağlık hizmetinin paket program içinde zaten olduğu gerekçesiyle kurumun ek fatura düzenlediği durumları ödememekte ve fatura tutarı üzerinden genelleme yaparak söz konusu kesintiyi yapmaktadır.

Tıp Fakültesi Araştırma Uygulama Hastanesi İşletmesinin SGK gelirlerine bağımlılığının yüksek olması nedeniyle yapılan kesintilerden olumsuz yönde etkilendiği, kurumun son 4 yıl içinde 39,38 milyon TL gelir kaybına uğradığı görülmektedir. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı ile yapılan Global Bütçe anlaşmasıyla ödemelerde nispeten bir düzelme başlamış olup, özellikle temin edemediği ilaçlardan dolayı aylık 500.000 TL’ ye yakın kaybı 2018 yılında sıfırlamış ve Hastane sadece ilaçtan dolayı aylık ortalama %6,5 kaybı önlemiştir.

Döner Sermaye İşletmesinin sürdürülebilirliğinin sağlanması amacıyla, yukarıda belirtilen sorunların çözülmesine yönelik ilgili kuruluşlar nezdinde gerekli girişimlerin yapılması, İşletme bünyesinde oluşan sorunlara yönelik ise çözüm üretilerek işletmenin zarar etmesini engelleyici tedbirlerin alınmasının uygun olacağı değerlendirilmektedir.